Форма заявки

Обмен ЛПУ с Рофомс

ФИО владельца сертификата (рус):
ФИО владельца сертификата (eng):
Должность (64 символа):
Полное наименование организации (рус):
Краткое наименование организации (64 символа):
Краткое наименование организации (eng)::
ИНН/КПП/ОГРН организации /СНИЛС владельца подписи:
Эл. почта (eng):
Юридический адрес (рус, цифры):
Фактический адрес (рус, цифры):
ФИО ответственного за эксплуатацию СКЗИ (рус):
Среднесписочная численность (рус):
р/сч № (20 цифр):
Банк (рус/eng):
БИК (9 цифр):
ФИО и должность руководителя (рус):
На основании чего работает (Положение, Устав и т.д.) (рус):
Тел/факс (цифры):
Контактное лицо (ФИО) (рус):
Примечание
2006 © ЗАО «Роста»
344010, г. Ростов-на-Дону, пр. Соколова, д. 61, оф. 67
E-mail: rosta@aaanet.ru